Prevenzione delle infezioni da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS)
Che cos'è
Il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) è la causa più diffusa di infezione virale dell'apparato respiratorio nell'infanzia.
La frequenza delle infezioni è elevata; può raggiungere il 100% tra i neonati in centri quali gli asili nido ed è causa di circa il 25% dei ricoveri per polmonite nei neonati e nei bambini.
Il virus può colpire anche gli adulti sebbene in forma meno grave, è quindi possibile che questi diventino portatori sani.
Caratteristica del VRS è di essere l'unico agente virale in grado di causare gravi infezioni nelle primissime settimane o mesi di vita, quando nel siero del neonato sono ancora presenti solo anticorpi materni specifici.
Nei paesi a clima temperato, come il nostro, la maggioranza delle infezioni da VRS avviene durante un periodo di 22 settimane, compreso tra Novembre e Maggio, con un picco tra Gennaio e Febbraio.
La trasmissione
Il VRS è in grado di diffondersi molto velocemente sia in ambito familiare sia ospedaliero.
Resiste, a temperatura ambiente, per otto ore sulla pelle e per circa sei ore sulle superfici; si ritrova ancora dopo trenta minuti sui fazzoletti di carta. Il virus aerosolizzato, cioè nello stato in cui si trova nel respiro di una persona infetta, risulta contagioso a partire dalla distanza massima di un metro.
Attraverso le mani infette si può verificare, in particolare, una auto inoculazione mediante sfregamento degli occhi e del naso che costituiscono le più importanti vie di penetrazione del virus.
Questo è il principale motivo della sua ampia diffusione e dell'importanza di osservare adeguate misure di profilassi ambientale (pannolini, giocattoli etc.), e di igiene generale, come il lavaggio accurato e frequente delle mani. Il periodo di incubazione è di circa quattro giorni, i bambini con malattie respiratorie da VRS possono essere contagiosi a lungo, fino a 10-15 giorni.
I Sintomi
I sintomi più frequenti dell'infezione sono rappresentati da raffreddore, faringite, tosse e febbre. La durata media della fase febbrile è di circa 6 o 7 giorni. La principale e più frequente malattia causata dal Virus è un infezione grave delle basse vie respiratorie denominata bronchiolite, che si manifesta con affanno, sibili, febbre, anoressia, compromissione dello stato generale ed a volte cianosi. Il virus può essere anche causa di polmonite e di otite media acuta.
La durata della malattia è di circa 12 giorni, il miglioramento clinico non sempre è però accompagnato dalla scomparsa dell'infiammazione. La guarigione completa richiede quattro-otto settimane ed è in correlazione con la progressiva scomparsa della tosse e dei sibili.
Epidemiologia del VRS
Le infezioni da VRS possono essere sintomatiche a tutte le età.
Il virus raggiunge un massimo di incidenza fra i 6 mesi e i 2 anni di vita. Il 60% dei bambini contrae l'infezione durante la prima stagione epidemica della sua vita, e quasi la totalità (82%) presenta anticorpi specifici dopo la seconda stagione.
Dal 3° al 5° anno di vita quasi tutti i bambini sono stati infettati dal VRS; si stima che il 40-50% delle infezioni primarie determina una patologia delle basse vie respiratorie; l'1% di tutte le infezioni primarie richiederà un ricovero ospedaliero.
Fattori di Rischio
Alcuni fattori ambientali, quali il fumo passivo e la presenza di fratelli che frequentano asili o scuole, aumentano il rischio di infezione da VRS. Le categorie di bambini a rischio di contrarre forme gravi di malattia da VRS, tali da richiedere il ricovero in ospedale, sono: nati PRIMA del termine, bambini con malattie polmonari croniche e cardiopatie congenite.
I bambini a rischio
Alcune categorie di bambini sono a rischio di contrarre forme così severe di infezione da VRS da richiedere il ricovero. La gravità del quadro clinico da VRS si esprime in termini di durata del ricovero, necessità e durata DEL RICOVERO IN UNITA' di terapia intensiva, necessità e durata DELLA ventilazione meccanica. L'infezione da VRS è responsabile del 50-90% dei ricoveri ospedalieri per bronchiolite, del 5-40% di quelli per polmonite, e del 10-30% di quelli per tracheobronchite.
-> I prematuri
Sono definiti prematuri i neonati che nascono prima della trentasettesima settimana di GESTAZIONE. In Italia, ogni anno, nascono CIRCA 30.000 bambini con queste caratteristiche.
La classificazione dei bambini prematuri
Esiste una classifica dei bambini prematuri, in base al peso e all'età gestazionale (periodo di permanenza nell'utero). Occorre inoltre distinguere i bambini che hanno un peso giusto rispetto all'età gestionale e quelli che ce l'hanno inferiore, i cosiddetti "piccoli per data".
L'età gestazionale è, rispetto al peso, il criterio di valutazione prevalente, perché più legato alla maturazione del bambino e alla sua capacità di adattamento alla vita extrauterina.
Il criterio di classificazione dei prematuri è così suddiviso:
|
i bambini
prematuri
|
nascono prima
della 37^ settimana di gestazione
|
|
i nati
prima del termine con un peso di 2000-2500 gr.
|
non hanno
grosse differenze con i bambini nati a termine; per loro può bastare,
in genere, restare nell'incubatrice da 24/48 ore
|
|
i nati
con meno di 35 settimane e con un peso inferiore ai 2000 gr.
|
possono avere
vari problemi e quindi richiedere una degenza maggiore in ospedale,
in proporzione al peso e all'età gestazionale
|
|
i nati con
28 settimane di età gestazionale e con un peso inferiore al chilo
|
sono definiti "bambini
di peso estremamente basso"
|
|
i nati
con meno di 26 settimane di gestazione e al di sotto dei 750 gr.
|
sono definiti
i "micronati"
|
I controlli medici
Ai bambini nati prima del termine che vengono dimessi dai centri di terapia intensiva, viene dato un calendario di controlli specificamente studiato secondo le loro esigenze e la loro storia clinica. I genitori dovrebbero seguire attentamente questo schema di visite per monitorare il benessere del loro piccolo e dargli tempestivamente tutti i supporti di cui dovesse aver bisogno. Di norma un pretermine deve essere sottoposto a quattro visite nel primo anno di vita e a due nel secondo, possibilmente nel centro dove il bambino è stato curato dopo la nascita.
-> I bambini con cardiopatie congenite
Il termine cardiopatie congenite (CHD) viene utilizzato per descrivere quei bambini nati con diversi difetti nella struttura anatomica del cuore presenti già al momento della nascita. Le cardiopatie congenite sono:
o la forma più diffusa di cardiopatia infantile
o la prima causa di morte da difetti di nascita nel primo anno di vita
Solitamente, una cardiopatia congenita severa viene identificata immediatamente dopo la nascita; tuttavia, le forme più lievi sono diagnosticate spesso durante un esame medico di routine, generalmente entro i primi mesi di vita. Oggi, molti bambini con CHD severa subiscono un intervento chirurgico per correggere il difetto o alleviare lo scompenso cardiaco.
A volte il difetto è lieve e non presenta sintomi manifesti, oppure i sintomi possono sorgere in seguito. Nei casi gravi, il neonato si ammala subito dopo la nascita. Alcuni neonati hanno un aspetto bluastro (cianotico) oppure hanno una pressione molto bassa poco dopo il parto. Le cardiopatie possono anche presentare soffi cardiaci, un suono anormale o extra durante il battito cardiaco che si verifica quando il sangue attraversa il cuore creando turbolenze.
La diagnosi viene posta entro il primo mese di vita per il 50% dei pazienti ed entro il sesto mese di vita per l'80-90% dei pazienti.
Il tasso di mortalità annuale per i bambini con CHD (al di sotto di un anno) negli Stati Uniti è del 6%, o 1700 decessi l'anno (58,7 per 100.000 bambini di razza caucasica e 76,1 per 100.000 bambini di razza africana).
I difetti cardiaci possono avere molte forme diverse tra loro; difetti tra le camere cardiache, connessioni non corrette tra camere e vasi e un'apertura non corretta delle valvole.
Le cause della cardiopatia sono difficili da determinare. Le anomalie genetiche sono talvolta associate a difetti cardiaci congeniti; i bambini con patologie congenite complesse e ben conosciute, come la sindrome di Down, hanno un'incidenza aumentata di alcune forme di CHD. Inoltre, i genitori di un bambino affetto da anomalie cardiache congenite presentano un rischio aumentato di avere bambini con la stessa patologia.
Per i bambini ad alto rischio, come quelli affetti da CHD, il VRS può rappresentare una malattia grave con possibili esiti letali. I lattanti con CHD possono avere una capacità limitata di aumentare la gittata cardiaca e quindi l'ossigenazione del sangue, di conseguenza le infezioni respiratorie quali il VRS possono far aumentare in questi bambini il grave rischio di contrarre infezioni gravi DA VRS. Con l'infezione da VRS, il lattante con CHD ha un rischio significativo di sviluppare uno scompenso cardiaco o respiratorio e può necessitare di un supporto ventilatorio immediato. Poiché i lattanti con CARDIOPATIA grave possono peggiorare rapidamente a seguito dell'insorgenza di infezione da VRS, la maggior parte di essi sono ospedalizzati e tenuti sotto stretta osservazione.
La gravità dell'infezione da VRS nei bambini con CHD è superiore alla severità dell'infezione da VRS nei lattanti non affetti da CHD. Da ciò ne consegue che i lattanti con CHD presentano un rischio più alto di ospedalizzazione per complicanze associate al VRS e sono anche a rischio di ospedalizzazione durante il loro secondo anno di vita - molto più tardi rispetto ai bambini senza CHD, che solitamente sono a rischio di ospedalizzazioni per il VRS principalmente entro i primi sei mesi di età.
-> I bambini con broncodisplasie polmonari
La broncodisplasia viene definita come una patologia polmonare caratterizzata da ossigeno-dipendenza per 28 giorni o più, nei primi due mesi di vita, con alterazioni radiografiche polmonari stabili in un neonato di peso molto basso e/o sottoposto a ventilazione meccanica. L'incidenza è compresa tra il 4,2 ed il 40% dei neonati sottoposti a ventilazione meccanica ed è inversamente proporzionale al peso alla nascita e all'età gestazionale.
Oggi, soprattutto per l'uso delle tecniche di ventilazione meccanica sempre meno invasive, tale patologia sembra per lo più legata alla prematurità estrema, alla pervietà del dotto di Botallo e all'infezione. Il trauma legato alla pressione di picco inspiratorio usata per la ventilazione meccanica, ed il danno ossidativO legato, nel prematuro, alle basse concentrazioni di enzimi antiossidanti oltre che alle basse concentrazioni di vitamina A, E e C, sono fattori determinanti, insieme agli altri suddetti, nell'insorgenza della broncodisplasia.
Le alterazioni anatomo-patologiche più gravi, che compaiono nello stadio finale della malattia, sono caratterizzate da aree di atelettasia polmonare (N.d.R.: riduzione del contenuto d'aria nel polmone) alternate ad aree di enfisema. Il quadro clinico è contraddistinto da un prolungamento della sindrome respiratoria e delle necessità di ossigenoterapia, nonché, a volte, della necessità di ventilazione meccanica oltre il primo mese di vita. Può essere presente, inoltre, scarso accrescimento, nonostante un adeguato apporto calorico. Nella maggioranza dei casi, i neonati colpiti presentano un lento miglioramento della funzione polmonare.
Trattamento e Prevenzione DELLE INFEZIONI DA VRS
Dopo quaranta anni di impegno non esistono ancora rimedi efficaci contro IL VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE. Lo sviluppo di vaccini efficaci è stato ostacolato dall'impossibilità di ottenere una immunizzazione duratura.
L'unica forma di protezione per i bambini a rischio è la prevenzione. Le prime misure, come già sottolineato, sono quelle di tipo igienico-ambientale. L'unica forma di protezione valida è la cosiddetta Profilassi Passiva che consite nella somministrazione mensile intramuscolare di anticorpi diretti contro il VRS (palivizumab). La profilassi passiva consiste nella somministrazione di anticorpi preparati in laboratorio che bloccano la proteina F del VRS, cioè la proteina che permette al virus di penetrare nelle cellule delle vie respiratorie procurando la malattia. Questi anticorpi proteggono solo temporaneamente il bambino e per questa ragione devono essere somministrati a cadenza mensile nel corso dell'autunno/inverno.
Alla luce delle evidenze emerse dagli studi esaminati, la Società Italiana di Neonatologia consiglia di iniziare la somministrazione del palivizumab un mese prima dell'inizio della stagione epidemica (Settembre-Ottobre) e di continuarla durate tutta la durata dell'epidemia (fino ad Aprile-Maggio) per un massimo di 5-6 dosi.
La SIN raccomanda la profilassi anti-VRS nelle seguenti categorie a rischio:
Profilassi altamente raccomandata:
1) bambini con età gestazionale <=32 settimane ed età <1 anno all'inizio della stagione epidemica
2) bambini con BPD o malattia polmonare cronica (che abbia richiesto ossigenoterapia e/o terapia medica nei 6 mesi precedenti) ed età <2 anni all'inizio della stagione epi-demica
3) bambini affetti da cardiopatia congenita (emodinamicamente significativa a giudizio del medico o in trattamento farmacologico o associata ad ipertensione polmonare di grado moderato o a cianosi) ed età <2 anni all'inizio della stagione epidemica (Sono esclusi i bambini con difetti cardiaci conge-niti che non richiedano una terapia farma cologica o sottoposti in precedenza a corre-zione chirurgica radicale e che non necessi-tano di un supporto terapeutico farmacolo-gico)
4) bambini con età gestazionale compresa tra 33 e 35 settimane ed età <1 anno all'inizio della stagione epidemica, nel caso coesistano, oltre la prematurità, almeno due fattori di rischio, come:
a) dimissione dall'ospedale dopo la nascita durante il periodo epidemico;
b) basso peso alla nascita (<2,5 kg o <10°percentile);
c) esposizione a fumo passivo;
d) assenza di allattamento al seno;
e) familiarità per atopia;
f) esposizione a fonti di elevato inquina-mentoatmosferico;
g) nato da gravidanza multipla (parto ge-mellare);
h) presenza di fratelli più grandi in famiglia;
i) frequentazione di comunità scolastiche;
j) patologie concomitanti gravi (fibrosi cistica, malformazioni della gabbia toracica, malattie neuromuscolari, immunode-ficienze, malattie ematologiche, neoplasie);
k) residenza in località remota dove l'accessibilità alle strutture sanitarie è difficoltosa.
Le raccomandazioni della Società Italiana di Neonatologia sono in accordo con le altre prese di posizione internazionali e con i risultati degli studi di efficacia effettuati con palivizumab nelle popolazioni a rischio.
Consigli pratici per prevenire il VRS
Sicurezza: le regole
Temperatura
Deve essere compresa tra i venti e ventiquattro gradi; se è in funzione il riscaldamento, occorre umidificare l'aria
Visite
Evitare che parenti e ospiti facciano ressa intorno al bambino, così non sarà esposto a eccessivi rischi di contagio.
Uscite
Occorre qualche cautela, soprattutto nella prima settimana, quando il bambino deve affrontare il passaggio dall'ambiente ospedaliero a quello domestico e adattarsi a una nuova condizione.
Raffreddore
Prendere le opportune precauzioni se un familiare ha il raffreddore o l'influenza; se la mamma è malata, è consigliabile l'utilizzo di una mascherina quando allatta o tiene in braccio il bambino.
Fumo
Va evitato, perché le esalazioni sono dannose per il fragile apparato respiratorio di un prematuro.
Vacanze
Salvo particolari eccezioni, che eventualmente evidenzierà il pediatra, si può portare il bimbo in viaggio.
|
|
|
|
